Door het tekenen van deze behandelovereenkomst komen we overeen dat ik bekend bent (gemaakt) met de werkwijze van Conny Mulder en geef ik toestemming voor een behandeling van mijn aangegeven klachten. Deze klachten zullen in elk consult geëvalueerd worden en vastgelegd in mijn dossier.
- Behandeling van kinderen onder de 12 jaar vinden alleen plaats in het bijzijn van een begeleider (ouder, verzorger of andere verantwoordelijke volwassene)
- Bij kinderen 12-16 jaar is het bijzijn van een begeleider niet noodzakelijk. Wel is een handtekening nodig van een begeleider (ouder, verzorger of andere verantwoordelijke volwassene)
- De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken in alle fasen van de behandeling. De cliënt verplicht zich middels het anamnesegesprek alle relevante informatie aan de therapeut te verschaffen. Naar aanleiding hiervan praten we “samen ”over de behandeling.
- Als de behandeling niet geëigend/toereikend is, kan de patiënt doorverwezen worden naar een collega-therapeut of arts.
- Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden.
- Cliënt gaat akkoord met een consultbedrag van € 74,50 voor een eerste consult (duur 1-1 ½ uur) en een consultbedrag van € 49,50 voor een vervolgconsult (duur ½ uur- ¾ uur) Betaling vindt plaats contant, door overmaken of via een betaalverzoek.
- De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van tevoren) af te zeggen, anders worden de kosten van de gereserveerde tijd in rekening gebracht.
- Voor klachten over de behandeling kan de cliënt zich wenden tot de therapeut en als cliënt en therapeut er samen niet uitkomen, kan de cliënt zich voor het klachtrecht wenden tot de klachtenfunctionaris van de beroepsvereniging: noag.nl
- Alle eventuele, nadelige gevolgen, voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
- Cliënt verklaart dat hij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling en is zich ervan bewust dat het resultaat onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen te leveren inspanning. De verantwoordelijkheid voor uw gezondheid en helingsproces ligt altijd bij uzelf als cliënt.
- Cliënt realiseert zich voorts dat er aan de zijde van de therapeut geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar wel van een inspanningsverplichting.
- Tot slot wijs ik u – als uw therapeut- wijzen op de bestaande reguliere gezondheidszorg. Het is niet mijn bedoeling u deze reguliere zorg te ontraden of te laten vermijden!
Bij dezen verklaar ik dat ik alle informatie gelezen heb en hiermee akkoord ga:
Cliëntgegevens:
Vul onderstaande gegevens in, vergeet niet uw handtekening te zetten.
Wilt u toestemming regelen voor uw kinderen?
- Voor kinderen tot 12 jaar: U geeft als ouder of voogd toestemming. Hiervoor kunt u hieronder uw handtekening zetten:
- Jongeren van 12-18 jaar zetten zelf een handtekening. Daarnaast geeft u als ouder of voogd ook toestemming en kunt u hieronder ook uw handtekening zetten.